ASUHAN KEPERAWATAN

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Maret 2009 jam 13.45 WIB

A. Pengkajian Data
I. Identitas Pasien dan Keluarga
a. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Dsn. Balandongan RT/RW. 04/02
Desa Sumberjaya Kec. Ciwaru
Tgl. Masuk : Senin, 16 Maret 2009 jam 13.45 WIB
Tgl. Pengkajian : 16 Maret 2009
Tgl. Operasi : 16 Maret 2009 jam 14.00 WIB
dx medis : 201 paturien aterm dengan kala 1 fase
Laten KPD
No. Rekam medis : 09032199
Ruangan : Kelas 3B
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 27 Tahun
Pendidikan : D2
Pekerjaan : Sebagai Guru SD
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Dsn. Balandongan RT/RW. 04/02
Desa Sumberjaya Kec. Ciwaru
Hub. dgn. Istri : Suami

II. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Klien mengatakan abdomen sudah terasa mulas dan sedikit-sedikit belum teratur dan nyeri pada parineum karena adanya luka etisiotomi.
Penyakit Sekarang
Pada tanggal 16 Maret 2009 jam 13.45 klien datang dengan kiriman bidan Titi ke Rumah Sakit Bersalin Citra Ibu Kuningan dengan G2 A1 201 paturien aterm kala 1 fase laten KPD dengan keluhan terasa mules sedikit-sedikit belum teratur. BJA (+) pergerakan bayi dapat dirasakan oleh ibu dengan keadaan umum sedang. Observasi tanda-tanda vital T = 190/80 p = 100 R = 22 S = 36oC.
Klien langsung dibawa ke ruang bersalin dan melahirkan jam 14.07 dengan bayi lahir secara sesar oleh Dr. Yus A/S = 9/10. JK = laki-laki. BB = 3900 gram. PB = 52 cm. LK = 33 cm. Tupsur perineum gande III heacting (+) oleh dokter. Nyeri dirasakan dengan skala 4 (empat)
Keterangan skala :
1 = Nyeri tidak terasa
2 = Nyeri dirasakan tidak mengganggu aktivitas
3 = Nyeri dirasakan mengganggu aktivitas
4 = Nyeri dirasakan saat melakukan aktivitas
5 = Nyeri tidak tertahan
Penyakit Dahulu
Klien mengatakan selama hamil memeriksakan kehamilannya secara rutin ke bidan.
Penyakit Keluarga
Diantara keluarga klien tidak ada penyakit menular/ menurun.




III. Pemeriksaan Fisik
 DATA UMUM
• Keadaan umum : Sedang
• Kesadaran : Compos mentis (Orientasi Tempat
Baik, waktu tepat, orang sekitar
sesuai kebutuhan).
• Tekanan Darah : T =110/80 mmHg
P = 86 kali/menit
R = 23 kali/menit
S = 36oC
1. Kepala
Rambut tidak berketombe, hitam, tidak rontok, distribusi merata, tidak ada lesi, dan benjolan pada kepala.
2. Mata
Kelopak mata tidak ada oedama, keamanan menutup mata baik, replek pupil baik, penglihatan baik, pergerakan bola mata baik, dapat membaca tanpa bantuan kacamata.
3. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik.
4. Telinga
Letak telinga simetris, tidak ada kotoran, pendengaran baik dan bisa menjawab pertanyaan secara tepat dan benar.
5. Mulut
Bentuk simetris, lembab tidak cyanosis, tidak ada lesi, gigi bersih, rapi dan tidak berlubang.
6. Payudara
Aerola mamae berwarna hitam, keadaan bersih, puting susu menonjol keluar tapi Asi belum bisa keluar.
7. Intelegumen Kulit
Kulitnya putih, berminyak, kelembaban normal, turgor kulit baik.
8. Abdomen
Bising usus 8 kali/menit dan keadaan abdomen kembung, kendor dan lembut.

IV. Data Biologis
No Kebiasaan Di rumah Di rumah sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan






b. Minum
- Frekuensi makan 2 – 3 x/sehari
- Makan habis 1 porsi
- Klien makan nasi, sayuran, pantang makan lauk pauk

- Minum 8 gelas/hari
- Klien minum air putih
- Klien mengatakan sedang berpuasa untuk persiapan operasi


- Klien mengatakan sedang berpuasa untuk persiapan operasi
2. Tidur/istirahat - Klien mengatakan tidur 7 – 8 jam / hari
- Klien mengatakan kadang – kadang tidur siang ± 1 jam - Klien mengatakan tidur 7 – 8 jam/ hari
- Klien mengatakan tidur siang ± 1 jam
3. Personal hygiene - Klien mengatakan mandi 3 X/hari
- Klien mengatakan gosok gigi 3 X/hari
- Klien mengatakan ganti pakaian 3 X/hari
- Klien mengatakan keramas 2 X/minggu - Klien mengatakan mandi 1 X/hari
- Klien mengatakan gosok gigi 2 X/hari
- Klien mengatakan ganti pakaian 3 X/hari
- Klien mengatakan selama disini gak pernah keramas

4. Eliminasi
a. BAB


b. BAK
- Klien Mengatakan BAB 2 X/Hari
- Konsustensi BAB lunak
- Klien mengatakan BAK 3 – 5 X/hari
- Warna urine kuning jernih
- Klien mengatakan BAB 1 X/hari
- Konsustensi BAB lunak
- Klien mengatakan BAK 4 – 6 X/hari
- Warna urine kuning jernih

V. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan anak
 Riwayat pertumbuhan
• Klien selama hamil selalu memeriksa kandungannya ke bidan
• Bayi belum bisa mendapat ASI
 Riwayat perkembangan
Bayi masih di inkubator jadi bayi belum bisa dikasih ASI dan ASInya juga belum keluar

VI. Data Psikologi
• Citra Tubuh
Klien merasa bersyukur kepada Allah SWT atas kelahiran anak keduanya dan menerima apa adanya terhadap tubuh yang dimilikinya
• Identitas diri / biodata
Klien mengatakan sebagai isteri dari suaminya dan ibu dari anak – anaknya. Klien di rumah sakit sebagai pasien
• Fungsi peran
Klien mengatakan dalam mengambil keputusan klien selalu berdiskusi dengan anak dan suaminya dan klien mengatakan mempunyai peran sebagai seorang ibu
• Ideal diri / keinginan
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah dan dapat berkumpul dengan keluarga dan tetangga - tetangganya
• Harga diri
Klien mengatakan selalu diperhatikan oleh suaminya dan selalu dijenguk oleh keluarga dan tetangganya
• Spiritual / agama
Klien beragama islam
Klien pun mengatakan taat melaksanakan ibadahnya dan selalu berdo’a kepada Allah SWT agar dikarunia seorang anak yang baik dan sholeh
• Sosial
Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang telah dikaruniai 1 orang anak sehingga klien tahu cara merawat anak keduanya

VII. Data Penunjang
Urine lengkap Hasil
• Warna
• Nitrite
• Ph
• Keton
• BD
• Protein
• Reduksi
• Urobilin
• Bilirubin
• Sedimen :
 Leukosit
 Eritrosit
 Sel ephitel
 Sel ephitel bulat
 Silinder
 Cristal Kuning
-
0,6
-
1010
+
-
-
-
-
+ (-1-3)
+ (4-6)
+
+
-
-

Kimia klinik
parameter normal Hasil
Gula darah sewaktu
GOT

GPT

Creatinine

urea L 150 mg/dl
L= l40 u/l
P= l30 u/l
L= L 41
P= L 32
L= 0,5 – 1,1
P= 0,5 – 0,9
10 - 50 110
22

18

0,8

31
• Microbiologi / serologi : HBs AG (-) negatif
• Terapi / pengobatan




3 X 1

Primadol
 Nutriklame




2 X 1

Nonemi
 Fola plus
• Dosis
 cefriaxone
 neorotion
 renox
 ulcumet
 lansomogard primadol 
 noklifame
 nonemi
 fola plus
 stolak supp

Haematologi
Parameter Hasil Satuan Normal
• Hb
• Leukosit
• Led
• Eritrosit
• Hitung jenis
 Basophil
 Eosinophil
 N.stat
 N.segmen
 Lymphosit
 Monosit
• Hematokrit
• Trombosit
• Ms.pembekuan
• Ms.perdarahan
• Golongan darah
8,3
4300
27
3.200.000

0
2
4
60
32
2
27
240.000
4’ 21
2’ 12
0 / (+) G 2
/mm3
mm/jam
/mm3







%
/mm3
Menit
menit 12 – 16
4.000 – 16.000
0 – 20
4,5 – 6 juta







37 – 48
150 – 300 ribu
3 – 6
1 – 3


Permintaan darah untuk tranfusi
Dokter yang meminta
Tanggal permintaan
Tanggal diperlukan
Diagnosa klinis
Alasan tranfusi : dr.A.Yusmindar SPOG
: 16 Maret 2009
: 16 Maret 2009
: posi sc, uki, kpd + ps
: hb = 8,3 gram %

B. Analisis Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS (Data Subjektif)
- Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi.
- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
- Klien mengatakan nyeri bertambah apabila bergerak ataupun berjalan.
DO (Data Objektif)
- Klien post-operasi hari I.
- Tampak operasi pada abdomen di bagian bawah pusat atas vagina.
T = 110/10mmHg
P = 86 kali/menit
R = 20 kali/menit
S = 36oC Adanya luka heacting Adanya gangguan rasa nyeri
2. DS (Data Subjektif)
- Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi.
DO (Data Objektif)
- Klien post-operasi hari II.
- Luka tampak basah, terbuka, dan tampak kemerahan.
- Nyeri seperti ditusuk-tusuk
T = 110/10mmHg
P = 86 kali/menit
R = 20 kali/menit
S = 36oC Adanya luka heacting Resiko tinggi terhadap infusi